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Date

Heure de début

Intensité

LégèreInsupportable

Médicament

Quantité

Facteurs déclenchants

Aucun

Activité interrompue

Non Oui

Soulagement et observations

Nette amélioration au bout de

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Autres observations

Journal

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Nom sur la fiche

Bilan

30 jours 3 mois 12 mois